INSPECTION ACADEMIQUE DE LA LOIRE

DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE

¤Département  ¤ Hors département    ¤hors territoire national

Nom : …………………………………..Prénom …………………………………………..

Ecole …………………………………. Nombre de classes ……………………………….

Classe concernée ………………………..Effectif ………………………………………….

Circonscription ………………………….

Dates :

1 jour ou moins le :                                      ¤ matin    ¤après-midi

2 jours du : ……………………… au …………………………………………………

  jours du : ……………………… au …………………………………………………

MOTIF PRECIS :

Le ………………………………………Signature …………………………………………

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Avis du Directeur :                     Date :                                            Signature :

Impact sur le service :

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Avis de l’Inspecteur de l’Education Nationale :

1/ Autorisation pouvant être accordée sans remplacement ……………¤oui   ¤non

2/ Répartition des élèves ……………………………………………….¤oui     ¤non

3/ Autre formule d’accueil , préciser : ………………………………………………………

4/ A accorder impérativement au motif suivant : ……………………………………………

5/ Avis défavorable au motif suivant : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

6/ Remarques générales ou autres propositions ………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………….………………………………………………………………………..

Le :…………………   L’inspecteur de l’Education nationale :

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Décision de l’Inspecteur d’Académie   ¤Accordée  ¤Avec traitement     ¤refusée

                                        ¤Sans traitement